• 下記フォーム全てに記入しお申込み下さい。
  • 月額掛金は1口500円で3口1,500円から20口10,000円迄です
  • 掛金は翌月又は翌々月の給料から差引します。
  • ご記入いただいた事項は福利厚生事業推進以外には利用しません。

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加入口数* 口（1口500円：3～20口)
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ご氏名（かな）* 姓： 名：
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生年月日* 年月日
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共済組合番号* No.
備考
（給付請求や借入の関係で
会員資格を急ぐ場合等、
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